Форма
МИНИСТЕРСТВО ПРОСВЕЩЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(субъект Российской Федерации)
Ведомственный знак отличия Министерства просвещения 
Российской Федерации 
«Отличник просвещения»
1. Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
2. Место работы, занимаемая должность  

(полное наименование организации (органа)
3. Пол		4. Дата рождения		
(число, месяц, год)
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, 
район, населенный пункт)

6. Образование  
(уровень полученного образования, полное наименование 
образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), даты награждения

9. Стаж работы: общий		, в сфере		

10. Стаж работы в данной организации (органе)	, в сфере		

11. Трудовая деятельность (включая военную службу)
Месяц и год
(мм.гггг)	Должность с указанием названия организации
(в соответствии с записями в трудовой книжке)	
поступления	ухода		

			

			

			

			

			

			

Руководитель кадрового подразделения
			
М.П. (при наличии)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.		
							(подпись)	

12. Характеристика с указанием заслуг представляемого к ведомственному знаку отличия Министерства просвещения Российской Федерации «Отличник просвещения»:

Кандидатура		рекомендована	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		

(наименование коллегиального органа организации (органа),

дата обсуждения, № протокола)
Директор государственного ……Невского района Санкт-Петербурга		Секретарь
коллегиального органа организации
(указывается наименование коллегиального органа) 

(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М.П. (при наличии)			

«		»		20		г.	
Согласовано:
(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих 
государственные должности Российской Федерации, федеральных государственных служащих и работников Министерства просвещения Российской Федерации, работников подведомственных Министерству просвещения 
Российской Федерации организаций)
Председатель Комитета по образованию 		Губернатор Санкт-Петербурга	
Путиловская Н.Г.		Беглов А.Д.	
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись)		(подпись)	
М.П.		М.П.	

«		»		20		г.	«		»		20		г.